Sveikatos draudimas: Apmokėjimas už buvusias sąlygas

Žodžiai „esama būklė“ ir „eksperimentinė procedūra“ dažnai yra blogos žinios pacientams JAV, nes daugeliu atvejų sveikatos draudimo paslaugų teikėjai nereikalauja padengti susijusių išlaidų. Šis straipsnis padeda paaiškinti terminiją, padėsiantį išvengti iššūkių, galinčių kilti, kai sveikatos draudimas neapima medicininių poreikių.

Ankstesnės būklės apibrėžimas

Anksčiau buvusi būklė yra medicininė liga, susižeidimas ar kita būklė, buvusi iki dienos, kurią pacientas užsiregistravo pas sveikatos draudimo paslaugų teikėją. Daugelis draudimo kompanijų tokioms sąlygoms nustatyti naudoja vieną iš dviejų apibrėžimų. Pagal „objektyvaus standarto“ apibrėžimą, buvusi liga yra bet kokia liga, dėl kurios pacientas jau yra gavęs medicininę konsultaciją ar gydymą prieš įtraukdamas į naują medicininio draudimo planą. Pagal platesnį „protingo asmens“ apibrėžimą iš anksto egzistuojanti liga yra viskas, kuriai būdingi simptomai, o apdairus asmuo būtų siekęs gydymo. Esamos būklės gali apimti sunkias ligas, tokias kaip vėžys; mažiau rimtos sąlygos, tokios kaip sulaužyta koja; ir net receptiniai vaistai. Visų pirma, nėštumas yra iš anksto egzistuojanti liga, kuriai bus taikoma nepriklausomai nuo ankstesnio gydymo.

Nors apibrėžimus gana lengva suprasti, kai žinote, kuris iš jų bus pritaikytas jūsų aplinkybėms, jis tampa sudėtingesnis, kai atsižvelgsite į papildomas taisykles dėl aprėpties. Naršymas po biurokratiją prasideda suprantant Sveikatos draudimo perkeliamumo ir atskaitomybės įstatymą (HIPAA), kuriame numatyta ribota vartotojų, įtrauktų į grupės sveikatos draudimo planus, apsauga atsižvelgiant į sveikatos priežiūros aprėptį ir esamas sąlygas.

Apsvarstykite šiuos tris scenarijus.

1 scenarijus: darbo vietų keitimas
Pirmasis susijęs su darbo pakeitimu. Jei buvote apdraustas pagal ankstesnį darbdavio sveikatos priežiūros planą ir ėmėtės darbo pas naują darbdavį, jūsų naujojo darbdavio sveikatos draudimo plane gali būti nustatytas šešių mėnesių „atgalinio laikotarpio“ laikotarpis. Per tą laiką jūs turite būti „patikimai apdrausti“ be pertraukų, ilgesnių kaip 63 dienos, kad galėtumėte nedelsdami gydyti esamą ligą. Į patikimą aprėptį įeina grupės sveikatos priežiūros planai, privatus sveikatos draudimas ir COBRA draudimas; tai taip pat gali apimti „Medicare“ ar „Medicaid“.

Patikimos aprėpties skaičiavimai naudojami siekiant nustatyti, ar bus galima nedelsiant gydyti esamas ligas, ir kiek laiko pacientai turi laukti, jei jie nėra tuoj pat tinkami. Pavyzdžiui, jei 15 mėnesių dirbote pas savo ankstesnį darbdavį ir nuolat teikėte sveikatos priežiūros paslaugas, o tada iškart persikėlėte pas naują darbdavį, jums bus suteikta teisė įskaityti 15 mėnesių išankstinę apsaugą. Bet kurioms esamoms ligoms būtų galima nedelsiant gydyti.

Kita vertus, jei 15 mėnesių dirbote pas ankstesnį darbdavį, 11 mėnesių buvote apdraustas sveikatos priežiūros paslaugomis, o po to trims mėnesiams nutraukėte draudimą, o po to atnaujinote vienam mėnesiui, tik paskutinis draudimo mėnesis bus pagrįstas, nes pertrauka aprėptis buvo ilgesnė nei 63 dienos. Pagal šį scenarijų naujojo darbdavio sveikatos priežiūros paslaugos 11 mėnesių gali atsisakyti gydyti esant esamoms ligoms. Kai kurie darbdaviai problemą dar labiau apsunkina suskaidydami sveikatos priežiūros paslaugas į penkias papildomas kategorijas: psichinė sveikata, piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis, receptiniai vaistai, dantų gydymas ir regėjimas. Tada kiekvienai priežiūros kategorijai taikomas šešių mėnesių atgalinis laikotarpis.

Jei per pastaruosius 12 mėnesių sveikatos priežiūros paslaugos nebuvo teikiamos, jūsų naujojo darbdavio sveikatos priežiūros planas gali neleisti gydytis dėl esamų ligų iki vienerių metų. Jei neįsiregistruosite į naują planą, kai tik turėsite teisę tai padaryti, pavėluotas registravimasis gali pratęsti delsimo padengimą iki 18 mėnesių.

2 scenarijus: privataus sveikatos priežiūros draudimo pirkimas
Antrame scenarijuje, jei turėjote darbdavio remiamą sveikatos apsaugą ir norėjote ar jums reikėjo įsigyti privatų sveikatos draudimą (nes, tarkime, jūsų COBRA baigėsi), HIPAA garantuoja, kad naujasis draudikas padengs jau egzistuojančias sąlygas, jei nuolatos lankėtės sveikatos priežiūros įstaigose. draudimas ne ilgesnėmis kaip 63 dienų pertraukomis per pastaruosius 18 mėnesių. (Norėdami sužinoti daugiau apie privatų draudimą, skaitykite skyrelyje Pirkimas privačiam sveikatos draudimui .)

3 scenarijus: Draudimo teikėjų keitimas
Pagal trečiąjį scenarijų, jei turėjote savarankiškai įsigytą draudimo planą, nesusijusį su darbdaviu, jums gali kilti sunkumų ieškant jau esamo gydymo draudimo, jei norite pakeisti draudimo teikėjus. Privatus draudimas gali atsigręžti į savo ligos istoriją ir atsisakyti padengti jus, net jei liga, kuria buvote gydoma prieš daugelį metų. Atminkite, kad draudikai uždirba, kai jų klientai neserga, todėl prisiimti rizikingą klientą nėra jų finansiniuose interesuose. Turint tai omenyje, jei šiuo metu esate gydomas dėl sveikatos sutrikimo ar anksčiau sirgote sunkia liga, rasti naują draudiką gali būti tikras iššūkis.

Eksperimentinė procedūra

Nors gauti sveikatos draudimą, kai jau turite esamą ligą, gali būti sunkus iššūkis, kartais gali būti neįmanoma priversti draudimo kompaniją sumokėti už eksperimentinį gydymą. Eksperimentinės procedūros suskirstytos į įvairias apibrėžtis.

Pavyzdžiui, „visuotinai nepriimtina medicinos bendruomenė“ yra įprasta frazė, vartojama atliekant eksperimentines procedūras. Šis tiriamasis gydymas dažnai yra dalis pastangų sukurti ir gydyti sunkias ligas, tokias kaip vėžys. Tačiau jie taip pat dažnai yra gana brangūs, todėl draudikai turi finansinę paskatą atsisakyti draudimo. Įvairūs kamieninių ląstelių gydymo būdai yra procedūrų, kurios gali patekti į šią kategoriją, pavyzdys.

Norėdami sužinoti, kurias procedūras jūsų sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas priskiria eksperimentinėms, perskaitykite informaciją apie politiką. Jei nerandate išsamios informacijos turimoje medžiagoje, susisiekite su savo tiekėju ir paprašykite rašytinės aprėpties politikos apžvalgos.

Jei norite gydytis procedūra, kuri priskiriama eksperimentinei kategorijai ir kurią jūsų draudimo paslaugų teikėjas neigia, galite apskųsti sprendimą. Jei prarandate apeliaciją, galite kreiptis į teismą, nors teisinė sistema dažnai vystosi labai lėtai, o tai gali pakenkti sunkiai sergantiems žmonėms.

Esmė

Norėdami išvengti komplikacijų, atsirandančių dėl esamos būklės, imkitės visų būtinų priemonių, kad išlaikytumėte sveikatos priežiūros paslaugas. Kai keičiate darbą, nedelsdami (arba kai tik jūsų įmonė leidžia) prisiregistruokite gauti naują draudimą, kad išvengtumėte ilgesnės nei 63 dienų pertraukos. Jei prarasite darbą, prisiregistruokite prie COBRA, kad galėtumėte toliau naudotis savo pranašumais. Jei jūsų COBRA draudimas baigiasi anksčiau nei susirandate naują darbdavį, įsigykite privatų sveikatos draudimą. Jei visa kita nepavyksta, susisiekite su savo valstybiniu draudimo komisaru ir sužinokite apie valstybės rizikos baseino draudimo programą.

Norėdami gauti daugiau informacijos, skaitykite „ Intro to Insurance: Health Insurance“ ir raskite saugų bei prieinamą sveikatos draudimą po darbo .