Ką neapima sveikatos draudimas?

Naršymas sveikatos draudimo srityje yra nepaprasta užduotis. Sveikatos priežiūros srityje yra kažkas skirtingo, kas sukuria agentūros problemą tarp daugelio skirtingų sistemos dalyvių. Ryškiausia yra tai, kad vartotojas neturi teisės pasakyti, kokios paslaugos yra teikiamos, kokios paslaugos yra teikiamos ir kiek galiausiai jis bus atsakingas. už mokėjimą. Tai nėra neįprastas atvejis, kai gydytojas prašo paslaugos, pacientas vykdo gydytojo nurodymus, draudimas moka tik dalį arba iš viso nemoka, o pacientas paliekamas už rankinės ir sąskaitos.

Kitas dažnas scenarijus yra pacientas, kuris skambina savo gydytojui ir klausia konkretaus tyrimo ar gydymo kainos, tik jam pasakoma, kad kaina nežinoma. Arba kas paskambina savo sveikatos draudikui paklausti, koks yra įprastas mokestis už paslaugą - nustatyti, kiek bus padengta - tik reikia pasakyti: „tai priklauso“. Niekas nesilankytų vietinėje elektronikos parduotuvėje ir nepirktų televizoriaus, nepasakydami kainos - tačiau medicininėje priežiūroje iš esmės to tikimasi iš pacientų.

Sąžiningai kalbant, sveikatos draudimo kompanijos, tradiciškai žinomos kaip savotiškas sveikatos priežiūros paslaugų valdytojas, tai pripažino ir pastaraisiais metais bandė pagerinti kainų skaidrumą. Nepaisant šių pastangų, yra daug nesklandumų, susijusių su sveikatos draudimu, o išmokimas naršyti po juos turėtų tapti labiau išsilavinusiam sveikatos priežiūros vartotojui.

Pagrindiniai išvežamieji daiktai

• Paprastai sveikatos draudimas apima didžiąją dalį gydytojų ir ligoninių vizitų, receptinių vaistų, sveikatos priežiūros ir medicinos prietaisų.
• Didžioji dalis sveikatos draudimo neapims pasirenkamųjų ar kosmetinių procedūrų, grožio procedūrų, netinkamo narkotikų vartojimo ar visiškai naujų technologijų.
• Jei sveikatos apsauga draudžiama, draudėjai ir kreipiasi dėl išimčių ar pašalpų, atsižvelgiant į asmens situaciją ir prognozę.

„Medicare“ - gairės

„Medicare“ pateikia didžiausią įžvalgą apie naudą vartotojams. „Medicare“ sistema yra federaliniu lygmeniu valdoma sveikatos draudimo sistema, visų pirma teikiama 65 metų ir vyresniems JAV piliečiams. Apskritai, visų sveikatos draudimo išmokų projektavimo pagrindas yra „Medicare“ sistema. Daugybė komercinio sveikatos draudimo modelio pagrindinio plano naudos gauna po šių išmokų, skirtų „Medicare“ gavėjams. Daugiausia dėmesio skiriama sveikatai ir sveikatingumui, o ne ligai; kasmetiniai fiziniai egzaminai nėra visiškai padengti „Medicare“, o gydant sunkius negalavimus taip pat paprastai reikia mokėti įmoką arba bendrą draudimą. Nustačius pagrindinio plano projektą, pridedamos kitos išmokos, atsižvelgiant į plano rėmėjo (pvz., Darbdavio) reikalavimus.

Norėdami suprasti pagrindus, kas yra numatyta „Medicare“ plane, galite apsilankyti svetainėje medicare.com. „Medicare“ nėra „ankstyvojo pritaikymo“ sistema; todėl dauguma naujųjų technologijų paprastai nėra apžvelgiamos arba yra tokios pat tvirtos kaip kitos, labiau laiko patikrintos technologijos. Pavyzdys yra narkotikų eliuavimo stendai, palyginti su neapdoroto metalo stentais širdies procedūrose, arba keramikos klubo sąnario endoprotezavimas, palyginti su tradiciniu metalu. Daug lengviau gauti patikrintų procedūrų aprėptį, o ne tas, kurios galėtų būti laikomos „bandymo procedūromis“. Panašiai laboratoriniai bandymai dažnai atsilieka nuo naujausių technologijų; pavyzdys yra plonasparnių pap testas.

Paslaugos paprastai netaikomos

Nors kiekvienos išmokos planas yra skirtingas, atsižvelgiant į rėmėjo poreikius ir atsižvelgiant į valstybinius įstatymus (kiekviena valstybė turi savo draudimo komisarą), yra paslaugų, kurios paprastai nėra numatytos daugumoje planų.

Grožio išlaidos

Daugybė paslaugų, kurios pagerina žmogaus išorinę išvaizdą, pavyzdžiui, plastinės chirurgijos ir kai kurių dermatologinių procedūrų, dažnai nepatenka į tipinius planus. Įdomu tai, kad vartotojai pasirenka šias procedūras, todėl jiems yra didelis kainų skaidrumas. Jei vartotojas nori plaukų šalinimo lazeriu, jis gali paskambinti bet kuriuo teikėjų skaičiumi ir kiekvienas iš karto galės nurodyti kainą.

Vaisingumo procedūros

Šios išlaidos paprastai nėra apmokamos sveikatos draudimu, nors sveikatos draudikai privalo sumokėti už visus tyrimus, reikalingus diagnozei nustatyti. Tačiau tai yra viena iš gydymo sričių, kurios skirtingose ​​valstijose skiriasi.

Nuo etiketės

Receptiniai vaistai yra tikrinami ir patvirtinami esant specifiniams sutrikimams, pavyzdžiui, autoimuninėms ligoms. Kartais šie vaistai gali būti išrašomi esant sutrikimams, neišvardytiems „etiketėje“. Kai kuriais atvejais draudimo įmonė gali atsisakyti mokėti už šiuos ne pagal paskirtį naudojamus produktus.

Nauja gaminių ar paslaugų technologija

Šios išlaidos dengiamos dažnai lėtai, ypač jei technologija neįrodo papildomos naudos dėl papildomų išlaidų. Medicinos kompanijoms pavesta įrodyti, kad naujas vaistas, produktas ar testas teikia išmatuojamą naudą vartotojui, kad išlaidos pagerins mirtingumą ar sergamumą. Kadangi „Medicare“ nėra ankstyvas naujųjų technologijų pritaikytojas, kiti draudimo planai paprastai laikosi pavyzdžių ir palaukite daugiau duomenų, prieš įtraukdami juos į draudžiamąsias išmokas.

Regresas

Nors yra paslaugų, kurioms paprastai netaikomos paslaugos, yra „ypatingų atvejų“, kai draudimo bendrovės daro išimtis ir padengia šias paslaugas. Tačiau daugeliu atvejų kai paslaugos neapima, vartotojai gali imtis kelių kitų veiksmų būdų.

• Tais atvejais, kai nauja technologija suteikia papildomų pranašumų, palyginti su senesne technologija, vartotojai bando keletą dalykų, kad draudimo bendrovė sumokėtų. Daugelis draudimo kompanijų reikalauja, kad gydytojai „įrodytų“, kodėl brangesnė procedūra ar produktas yra naudingesni. Be to, draudimo įmonė dažnai gali sumokėti tam tikrą sumą už procedūrą, o pacientas gali sumokėti skirtumą, kad gautų naują technologiją - kitaip tariant, dalinė kompensacija yra prieinama. Pirmasis šio proceso žingsnis yra aptarti draudimo išmoką su draudimo įmone, nuspręsti, kokia bus padengta, ir susitarti su gydytoju dėl visų išlaidų ir to, ką reikės sumokėti.
• Daugybė naujų rinkoje esančių vaistų ar paslaugų išbandomi siekiant įvertinti papildomą naudą ar naudojimą. Vartotojai gali bandyti įsitraukti į vieną iš bandymų ir gauti paslaugą ar produktą kaip bandymo dalį. Nors kiekvienas tyrimas yra suprojektuotas skirtingai, daugelis turi dalyvių grupę, kuriai skiriamas „placebas“, suklastotas gydymas, todėl jums nėra garantuojamas vaistas ar paslauga. Gydytojas turėtų padėti jums sužinoti apie bet kokius turimus tyrimus, nes FDA reikalauja, kad būtų išvardyti vaistų tyrimai (klinikiniai trials.gov).
• Sveikatos draudimo kompanijos suteikia apdraustiesiems galimybę įsigyti motociklininką - papildomą draudimo polisą - už konkrečią draudžiamą išmoką. Tačiau šie motociklininkai gali brangiai kainuoti ir jų gali būti neįmanoma įsigyti visoms procedūroms.
• Apdrausti asmenys gali užginčyti draudimo bendrovės draudimą. Kiekviena draudimo įmonė privalo pateikti apdraustajam asmeniui apeliacijos pateikimo tvarką. Be to, jei dėl apeliacijos proceso atmetama kita teisė, apdraustasis vartotojas gali kreiptis į valstybinį draudimo komisarą, kad šis peržiūrėtų bylą. Procesas gali būti šiek tiek ilgas, tačiau apdraustajam jis dažnai yra nemokamas.

Kiti draudimo sunkumai

Kai kurie gydytojų kabinetai padės vartotojams pereiti draudimo labirintą, kad būtų galima nustatyti aprėptį. Vis dėlto, kaip vartotojui, rekomenduojama tiesiogiai pasikalbėti su draudimo bendrove, kad būtų patvirtinta, jog procedūra taikoma. Nepaisant šios rekomendacijos, draudimo kompanijos kartais nekalbės su nariu ir tik su gydytojo kabinetu, gana varginančia patirtimi. Tačiau atkaklumas paprastai atsiperka.

Yra daugybė kitų draudimo nuolaidų, kurias vartotojai turi žinoti. Kai kurie iš labiausiai paplitusių yra šie:

• Išankstinis patvirtinimas yra viena iš sričių, į kurią reikia atkreipti dėmesį, nes daugelyje draudimo planų reikalaujama tam tikrų procedūrų.
• Tinkle ir ne tinkle: Daugelis draudimo planų yra sukurti tinkle dirbantiems gydytojams ir įstaigoms. Šie tinklo paslaugų teikėjai dažnai sudaro sutartį, suderintą su draudimo bendrove, kad sumokėtų sutartą kainą už įvairias paslaugas. Įsitikinkite, kad visi procedūros komponentai yra uždengti. Pavyzdžiui, patikrinkite, ar tinkle veikia ne tik chirurgas ir ligoninė, bet ir anesteziologas. Įsitikinkite, kad testai buvo nusiųsti į tinklo arba pageidaujamą laboratoriją.
• Receptinių vaistų kaina ir aprėptis skiriasi, atsižvelgiant į plano formuluotę. Vaistinėse, kurios paprastai pateikiamos sveikatos draudiko tinklalapyje, pateikiama išsami informacija apie pigesnius vaistus per 1 pakopą, palyginti su 3 pakopa, pakaitalus ar generines vaistų versijas. Be to, kai kuriems specialiems vaistams, tokiems kaip injekciniai vaistai, gali reikėti papildomo išankstinio patvirtinimo, prieš tai draudimo įmonė sumokės už juos.

Esmė

Suprasti ir dirbti pagal sveikatos draudimo gaires yra sudėtinga. Daugelis kompanijų suteikia nariams prieigą prie daugybės informacijos saugiose svetainėse. Ši informacija gali padėti nariams pasirinkti gydytoją ar įstaigą, peržiūrėti vaistų receptus ir sužinoti kitos įdomios informacijos. Tačiau norint suprasti, kas yra draudžiama nauda, ​​geriausia imtis gyvų diskusijų su draudimo atstovu. Kadangi vis daugiau sveikatos priežiūros išlaidų patiriamos nariui, vis daugiau „apsipirkimo“ sprendimo turėtų priimti ir narys.