Ką apima „Medicare“?

Medicare draudimas gali būti painus ir, jei neteisingai apskaičiuotas, labai brangus. Šiame straipsnyje paaiškinsime keletą bendrų klaidingų nuomonių apie „Medicare“ ir jos tinkamumo taisykles.

„Medicare 101“
1965 m. Prezidentas Lyndonas Johnsonas pasirašė originalią „Medicare“ programą įstatymais. Iš pradžių programa apėmė dvi dalis:

• A dalis. Ligoninės draudimas
• B dalis - Medicininis draudimas

A dalis padengia didelę dalį reikalavimus atitinkančių asmenų, vyresnių nei 65 metų, su ligoninėmis susijusių išlaidų ir apima tik mediciniškai būtiną ir kvalifikuotą priežiūrą, o ne laisvės atėmimo bausmę. Asmenys, kuriems draudimas taikomas, gali dalyvauti programoje, jei moka mėnesinį mokestį

B dalis yra neprivaloma ir už ją mokama dalis ne ligoninėje teikiamos medicininės priežiūros, tokios kaip gydytojo vizitai ir kitos ambulatorinės paslaugos. Už šią programą mokamas mėnesinis mokestis. Mokestis 2007 m. Buvo 93, 50 USD ir tikėtina, kad ateityje pakils. B dalies padengimas priklauso nuo įvairių išskaitymų ir išmokamų lėšų.

„Medicare“ programa vis dar atlieka savo pradinį vaidmenį, tačiau 1997 m. Ji buvo išplėsta ir 1999 m. Patobulinta įtraukiant:

• C dalis - „ Medicare“ + pasirinkimas, dabar žinomas kaip „Medicare Advantage“

C dalis suteikia „Medicare“ naudos gavėjams galimybę dalyvauti privačiuose sveikatos priežiūros planuose ir gauti visas „Medicare“ paslaugas, įskaitant A ir B dalis, iš privataus paslaugų teikėjo. Tai veikia kaip daugelio darbdavių teikiamos sveikatos priežiūros paslaugos. Siūlomas meniu su įvairiomis aprėpties galimybėmis, bendromis įmokomis ir mėnesinėmis išlaidomis. Privatus paslaugų teikėjas taip pat teikia paslaugas, kurių neteikia A ir B dalys. C dalis yra prieinama daugelyje sričių ir yra patogus būdas gauti medicinos paslaugas.

2006 m. Programa vėl išsiplėtė ir pasiūlė:

• D dalis - receptinių vaistų aprėptis

D dalis yra pasirenkama draudimo programa, imanti mėnesinį mokestį mainais už receptinių vaistų draudimą. Mėnesio kaina labai skiriasi, atsižvelgiant į pasirinktas aprėpties parinktis. Kaip ir darbdavio teikiami sveikatos priežiūros planai, D dalis kiekvienais metais rengia atvirą registracijos sesiją, kuri vyksta kiekvienų metų lapkričio 15 d. – gruodžio 31 d., Per kurią programos dalyviai gali pasirinkti pakeisti aprėpties galimybes. Nors D dalis yra savanoriška programa, „Medicare“ paslaugų gavėjai turi rimtai peržiūrėti savo sveikatos priežiūros poreikius iškart, kai jiems bus suteikta teisė, nes D dalies išlaidos kiekvienais metais didėja asmenims, kurie pasirenka nedalyvauti iškart, kai gauna teisę į pašalpą.

Nors receptiniai vaistai yra ypač svarbūs daugeliui senjorų, o D dalis padeda, programa sulaukė rimtos kritikos. Daugelis žmonių mano, kad daugybė aprėpties galimybių ir kainų yra painiavos.

Ką pasirinkti? „Medicare“ A ir B dalių dalyviai gali pasirinkti dalyvauti C ir (arba) D dalyse arba nusipirkti papildomą draudimą iš privataus vežėjo. Šis papildomas draudimas, dažnai vadinamas „medigap“ draudimu, apmoka išlaidas, kurių nepadengia „Medicare“. C dalies dalyviams nereikia pirkti medicininės apimties, nes C dalis leidžia jiems pasirinkti medicininę aprėptį, tenkinančią daugiausiai poreikių.

Vaistai ir ilgalaikė priežiūra
„Medicare“ programa skirta teikti medicininę priežiūrą, o ne ilgalaikės priežiūros (LTC) išlaidas. Taigi „Medicare“ aprėptis ilgalaikiams poreikiams yra labai ribota. Darant prielaidą, kad esate įgijęs kvalifikaciją, pirmąsias 20 dienų pašalpos laikotarpiu „Medicare“ gali sumokėti iki 100% jūsų išlaidų slaugos namuose. Praėjus 20 dienų, turite sumokėti didelę bendro draudimo sumą nuo 21 iki 100 dienų už kiekvieną išmokų laikotarpį.

Norėdami, kad „Medicare“ iš viso sumokėtų už jūsų LTC išlaidas, turite atitikti tris kriterijus:

1. 72 valandų taisyklė - jūs turite būti paguldytas į ligoninę mažiausiai tris dienas ir tris dienas per naktį. Daugelis ligoninių būna tris dienas ir dvi naktis. Pvz., Galite kreiptis į klubo sąnario keitimą pirmadienio rytą ir palikti trečiadienio popietę.
   
2. Medicininis būtinumas - jūsų priežiūra turi atitikti šiuos reikalavimus:
   1. Tai turi būti mediciniškai būtina.
   2. Tai turi būti slauga, kurią slaugos namuose gali suteikti tik kvalifikuotas personalas.
   3. Tai turi atsirasti dėl būklės, dėl kurios buvote paguldytas į ligoninę.
3. Vietos, kur gali būti teikiama priežiūra - beveik visais atvejais pacientai, paliekantys ligoninę, eina tiesiai į slaugos namus tolimesnei priežiūrai.

Yra skirtumas tarp kvalifikuotos ir mediciniškai būtinos priežiūros ir globos globos. Esmė yra nustatyti, ar jums reikia pagalbos vykdant kasdienio gyvenimo (ADL) ar globos priežiūros veiklą. (Apie tai skaitykite skyrelyje „Nustebink ilgalaikę priežiūrą“ .)
Su kai kuriomis išimtimis, „Medicare“ apmoka už mediciniškai būtiną kvalifikuotą priežiūrą slaugos namuose. Jei gyvenate namuose ir jums reikalinga kvalifikuota priežiūra, „Medicare“ gali sumokėti, jei jūsų namuose ateis globėjas, kuris linkęs į jūsų poreikius. Kita išimtis yra gyvenimo pabaiga arba hospiso priežiūra. Tikslus kvalifikuotos priežiūros lygis ir vieta įvairiose valstybėse skiriasi .

„Medicare“ nėra skirta padėti su ADL arba padėti ir padėti išlaikyti jus namuose ar pagalbiniame gyvenamajame name. Lėšų teikimas ilgalaikei priežiūrai yra „Medicaid“ ir LTC vaidmuo. (Norėdami sužinoti daugiau apie LTC ir „Medicaid“, skaitykite skyriuje Ilgalaikės priežiūros draudimas: kam to reikia? Ir kuo skiriasi „Medicare“ ir „Medicaid“? )

Išvada Taisykles ir reglamentus, susijusius su „Medicare“, gali būti sunku suprasti, ypač kai reikia pagalbos dėl ADL ar medicininės priežiūros. Nesupratimas gali brangiai kainuoti jums ar jūsų šeimai. „Medicare“ gali kainuoti brangiau ir suteikti mažiau aprėpties bei naudos, nei jūs galėjote pamanyti. Laiko ir energijos investavimas į geriausią aprėpties galimybių derinį gali padėti išvengti nemalonių ir brangių netikėtumų.